Quais são as quatro adições que um médico pode querer fazer no gráfico?
Reclamação principal A queixa principal é o principal motivo da visita do paciente ao médico. Normalmente é uma breve declaração que descreve os sintomas ou preocupações do paciente.
_Exemplos:_
- "Estou com dor de garganta."
- "Estou com dificuldade para respirar."
- "Estou sentindo dor no peito."
Histórico médico anterior O histórico médico anterior do paciente inclui uma lista de todas as condições médicas com as quais ele já foi diagnosticado. Isto inclui condições agudas e crônicas, bem como quaisquer cirurgias ou hospitalizações.
_Exemplos:_
- Hipertensão
- Diabetes
- Asma
- Apendicite
- Amigdalectomia
História social A história social do paciente inclui informações sobre seu estilo de vida e ambiente. Isso inclui ocupação, condições de moradia, estado civil e uso de álcool, tabaco ou drogas.
_Exemplos:_
- Fuma 1 maço de cigarros por dia
- Bebe 2 taças de vinho por semana
- Trabalha como operário da construção civil
- Mora em zona rural
- Casado e com 2 filhos
História familiar A história familiar do paciente inclui informações sobre as condições médicas de seus parentes próximos. Isso inclui seus pais, irmãos e filhos.
_Exemplos:_
- A mãe tem histórico de câncer de mama
- Pai teve um ataque cardíaco aos 50 anos
- Irmão tem doença de Crohn
- Irmã não tem problemas médicos graves
_Ao incluir essas informações no prontuário, o médico pode compreender melhor a saúde geral do paciente e tomar decisões mais informadas sobre seus cuidados._